●概念

职工医疗保险是依法对职工的基本医疗权利给予保障的社会医疗保险，是国家通过法律、法规强制推行的一项社会保险制度。包括职工基本医疗保险和职工补充医疗保险。

●参保对象

凡在本市境内所有党政机关、事业单位、社会团体、各类企业（含国有、集体、股份制、联营、外资、私营企业、个体工商户）及其所属全体劳动者（含符合国家规定的退休人员），均必须参加医疗保险。

无雇工的个体工商户、未在用人单位参加基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工医疗保险，由个人缴纳职工医疗保险费。

●缴费标准

用人单位按所属职工工资总额，个人按本人工资薪金总额为缴费基数。如职工个人实际工资、薪金收入总额高于全省上年度城镇非私营单位在岗职工月平均工资300%的，以300%为缴费基数；低于全市上年度城镇非私营单位在岗职工月平均工资60％ 的，以 60％为缴费基数。缴费比例：单位6.3％、个人2％（退休人员个人不缴费）。

无雇工的个体工商户和灵活就业人员参加职工医疗保险，以全市上年度在岗职工月平均工资为缴费基数。缴费费率：8.3％。

●个人帐户

个人帐户由个人缴费部分和单位缴纳划入个人帐户部分组成。个人缴费（按缴费工资的2%）全部划入个人账户，单位缴费划入个人帐户按被保险人的年龄分段记入个人账户，在职人员以本人的缴费工资为基数记入，退休人员以梅州市上年度城镇非私营单位在岗职工月平均工资为基数记入。具体划入比例如下：

1.35周岁（含35周岁）以下的记入0.6%；

2.36周岁以上至45周岁（含45周岁）以下的记入1%；

3.46周岁以上至退休前的记入1.5%；

4.退休人员记入3.5%，从2014年7月起，以3094元（2012年度全市在岗职工月平均工资）作为个人账户划账基数，按3.5%每月定额划入个人账户108.29元。

个人帐户金额用于支付个人门诊医疗费用、起付标准费用、住院费用中的自付、自费费用；可用于代参保人亲属缴纳城乡居民医保费；可在定点零售药店购药。个人帐户的本金和利息为被保险人所有，但个人账户资金属医保基金性质，不得提取现金或挪作他用。被保险人死亡，其个人帐户储存额可由法定继承人继承。

●统筹基金

统筹医疗基金用于支付被保险人在起付标准以上，最高支付限额以下并符合医疗保险规定的医疗费用。

●医疗保险待遇

1.住院医疗待遇：参保人每次在定点医疗机构住院的医疗费用，个人要先付梅州市职工年平均工资10%左右的起付金额（具体标准是一级医院以下450元，二级医院600元，三级医院800元），方能进入统筹医疗基金支付。支付标准为：

（1）住院医疗费在起付标准以上、最高支付限额以下，参保人按在职人员由统筹基金支付85%、个人负担15%；退休人员由统筹基金支付90%、个人负担10%。

职工基本医疗保险统筹基金年最高支付限额为8万元。

（2）参保人未经批准转往市外医院治疗和已申请办理异地就医但未在约定医院住院的，起付标准1600元，报销比例降低5%。经批准转往市外医院治疗的，起付标准800元，报销比例降低5%；已办理异地就医在约定医院住院的，起付标准和报销比例与市内住院相同。

（3）参保人因患恶性肿瘤、肾功能衰竭需多次住院放（化）疗、血液透析治疗的，从诊断的首次住院起，在一个自然年度内，市内同一医院住院的按定点医疗机构级别的起付标准只计算一次起付金，市外同一医院住院的按我市规定的市外起付标准只计算一次起付金。

（4）参保人住院在梅州市范围连续时间内因病情需要经院方办理转院治疗，下级医院转上级医院的，只计算起付标准的差额部分；上级医院转下级医院或同级医院之间转院的，不再计算起付金。

（5）跨年度3个月后，上年度的医疗费不能报销。

2.特定病种范围和待遇

温馨提示：①跨年度3个月后，上年度的医疗费不能报销；②特定病种门诊费用在基本医疗年度限额和病种限额内支付，年度限额用完后，特定病种门诊费用不能报销；③特定病种门诊医疗费计入基本医疗保险年最高支付限额内；社保卡医保账户支付的医疗费不能报销。

●补充医疗保险

1.对象范围。凡参加基本医疗保险的被保险人（含退休人员）均必须参加补充医疗保险。

2.缴费标准。补充医疗保险费每人每月缴纳13元（其中单位缴纳8元，个人缴纳5元；灵活就业人员全部由个人缴纳）。

3.待遇标准。被保险人住院医疗费发生超过职工医保统筹基金最高支付限额并符合有关规定的医疗费用，由补充保险支付90%、个人负担10%，被保险人每人每年累计赔付最高限额27万元。