一、事故基本情况

2019年3月12日下午3时23分左右，梅州瀚博教育咨询有限公司承包经营的位于畲江镇连江村的户外拓展活动中心在开展户外拓展活动时，发生一宗一名女游客驾驶沙滩摩托车不慎冲入鱼塘掉入水中，一名活动工作人员下水搜救，最终造成2人死亡的淹溺死亡事故。

事故发生后，区委、区政府领导高度重视，指示有关部门人员，做好现场救援和后续处理工作，同时，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，区政府迅速成立了梅州瀚博教育咨询有限公司“3·12”淹溺死亡事故调查组，由区应急管理局局长林**任组长，区委巡察办主任陈**任副组长，成员由区纪委、市公安局梅县区分局、区总工会、区应急管理局、区文广旅局、畲江镇等单位人员组成。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过对事故现场的勘查，询问事故现场人员和事故单位主要负责人，了解事故发生的有关情况，并召开了事故分析会。通过现场勘查、调查取证、综合分析等，事故调查组查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和先行赔付情况，认定了事故性质和责任，提出有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及存在的突出问题，提出了事故防范措施和整改建议，现将事故调查情况报告如下：

二、事故发生单位概况

（一）涉事单位和个人基本情况

1.梅州行者户外拓展策划有限公司：成立于2016年10月13日，地址：梅州市梅江区南堤客都新村C27栋首层第6号店，法定代表人：陈*，主要负责人：陈**；持有梅州市梅江区市场监督管理局颁发的《营业执照》（登记时间2019年3月11日），统一社会信用代码：91441402MA****C2XK，经营范围：户外拓展活动策划；教育信息咨询服务；职业技能培训；体育赛事组织策划；票务代理；汽车租赁；文化活动策划；设计、制作、发布国内户外广告（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

2.梅州瀚博教育咨询有限公司：成立于2016年5月20日；地址：梅州市梅县区畲江镇连江村黄塘水库；法定代表人林**（任职时间自2018年11月16日至2019年3月12日止，期间2018年12月30日林**与鲍**、廖**签订了股东决议书，林 **放弃股权退出该公司），2019年3月13日开始法定代表人更换为陈 *；主要负责人陈 **；该公司开始成立时由3名股东组成，其中林 **占17.5%，鲍 **占7.5%，廖 **（陈 **妻子，该公司实际控制人）占75%，林 **放弃股权退出公司后，其股权由廖 **、鲍 **共同处置，事故发生时，该公司股东为廖**和鲍 **2人；持有梅州市工商行政管理局梅县分局颁发的《营业执照》（发证时间2018年11月16日），统一社会信用代码：91441402***PT2XXF，经营范围：教育咨询服务；文学、教育学研究服务；户外拓展活动策划；文化活动组织策划（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

3.陈**：男，1986年1月15日出生，身份证号码：441421198601****19，广东省梅县松口镇南上村上晋人；是梅州行者户外拓展策划有限公司投资人、梅州瀚博教育咨询有限公司主要负责人。2018年5月1日，陈**向陈**、陈**租赁了位于梅州市畲江镇然中园农庄的一块面积三十亩的土地作为梅州瀚博教育咨询有限公司户外拓展场地使用，该租赁土地包含了事故发生地点鱼塘。

（二）事故地点

发生事故的地点：位于梅州市梅县区畲江镇连江村然中园农庄（梅州瀚博教育咨询有限公司承租经营范围内）的鱼塘中。

三、事故发生经过和救援情况

（一）事故发生经过

2019年3月4日，兴宁市教育局妇委主任黄**打电话联系梅州行者户外拓展策划有限公司，称兴宁市教育局计划在3月8日妇女节当天开展户外活动，希望梅州行者户外拓展策划有限公司设计一个活动方案。3月4日当天梅州行者户外拓展策划有限公司策划叶*通过微信向黄**提交了户外活动方案，后因天气原因，活动改期至3月12日。3月11日，黄**将27名参加活动人员（全部为女性）的名单及身份证号码发给叶*。梅州行者户外拓展策划有限公司的投资人陈**按照活动方案将此次户外活动转派给梅州瀚博教育咨询有限公司具体实施。

3月12日早上，兴宁市教育局租赁一辆大巴车，在兴宁市会展中心门口集中后出发，9时30分左右，到达梅县区畲江镇高速路出口，由梅州瀚博教育咨询有限公司主要负责人陈**接待带路至位于梅县区畲江镇连江村的然中园农庄内梅州瀚博教育咨询有限公司承租经营的户外拓展营地。到达营地后，由李**和曾*两名营地工作人员负责接待。当天上午进行了团队集训，下午是（真人CS、卡丁车、皮划艇）三选一的自选活动。

3月12日下午是自选活动时间，因当时天气炎热不适宜玩皮划艇，大约有15人都选择了玩卡丁车。由于卡丁车基地里只有5辆卡丁车，且其中2辆是有故障的，陈**便对活动人员说，可以玩沙滩摩托车，并带活动人员来到沙滩摩托车前，陈**亲自帮活动人员把现场的沙滩摩托车启动打火，但未对活动人员说明相关注意事项，便由活动人员驾驶沙滩摩托车向黄塘水库方向开去。大约15时左右，参加活动的兴宁市教育局办公室科员黄*驾驶沙滩摩托车在黄塘水库方向道路行驶时不慎冲入路边鱼塘，在场人员赶紧呼救并寻找竹竿树枝等试图救援，此时在休息区的李**听到呼救后迅速赶往事发地点，并跳进水里试图救人。几秒钟后，黄*和李**都沉入水底不见踪影。

（二）应急救援情况

在场的黄**等人见黄*和李**都沉入水底，便赶紧报警并拨打“120”急救电话。稍后，陈**也赶到现场，穿好救生衣下水搜救了约10分钟，因体力不支上岸。畲江派出所民警、畲江镇人民政府工作人员和畲江镇卫生院医护人员也赶到了现场，用渔网、小船进行搜救，直至当天下午17时25分，黄*被打捞上来，17时35分李**也被打捞上来，经现场医生确认，2人已无生命体征，随后黄*、李**的尸体被送往殡仪馆。

（三）事故处理情况

区应急管理局、市公安局梅县区分局、畲江镇人民政府等单位接到事故报告和区委、区政府领导的指示后，迅速赶到事故现场进行调查了解，在事故调查过程中，分别对梅州瀚博教育咨询有限公司主要负责人陈 **、法人代表林 **（任期2018年11月16日至2019年3月12日）、陈*（2019年3月13日变更）、股东廖 **、鲍**、工人黄*，梅州市中国旅行社有限公司客都新村营业部工作人员曾*，然中园现代农业发展有限公司主要负责人陈**，梅州行者户外拓展策划有限公司策划叶*,兴宁市教育局妇委主任黄 **、办公室科员罗*、张*等人进行询问，畲江镇人民政府积极协调做好死者的善后处置工作。目前死者李**家属情绪稳定，死者黄*家属情绪比较激动，畲江镇人民政府和相关职能部门正全力做好善后处置和家属的安抚工作。

四、人员伤亡情况

遇难人员黄*，性别:女，年龄：24岁，兴宁市刁坊镇贵丰村人，身份证号码：44148119950****866，职业：公务员（死亡时任兴宁市教育局办公室科员）。

遇难人员李**，性别：男，年龄：23岁，梅县区石坑镇龙凤村赤竹队人，身份证号码：441421199605****1X，职业：户外拓展活动工作人员（退伍军人）。

五、事故原因和性质

（一）直接原因

经现场勘查和调查取证，事故调查组分析认为造成该起的事故直接原因是：一是死者黄*安全意识淡薄，对潜在危险意识不足，在不熟悉车辆性能状况的情况下，驾驶沙滩摩托车在无安全防护措施的鱼塘边游玩时，不慎冲入鱼塘内，不幸淹溺死亡；二是死者李**在面对突发状况时救人心切，未采取恰当的救援措施，导致其在救人时自身陷入危险，不幸淹溺死亡；三是梅州瀚博教育咨询有限公司将非活动策划方案规定项目内的沙滩摩托车给游客驾驶，且未做好安全监护工作，未及时制止游客将沙滩摩托车驶入危险区域，最终导致事故发生。

（二）间接原因

事故调查组通过询问相关人员，分析认为造成该起事故的间接原因是：梅州瀚博教育咨询有限公司主要负责人陈**安全生产主体责任落实不到位，未接受与所从事行业相关的安全生产知识和管理能力培训，安全管理工作缺失，事发现场缺乏安全防护措施，未向游客说明安全注意事项，未对游客开展户外活动进行有效的现场安全监管工作，活动场所缺乏活动器材操作规程，未及时发现并制止游客驾驶非活动策划方案规定项目内的沙滩摩托车进入危险区域；对员工的安全生产教育培训工作落实不到位，员工缺乏应急处置常识，最终导致安全事故的发生。

（三）监管部门的履职情况

1、梅县区文化广电旅游局：经调查，梅州市然中园生态旅游开发有限公司于2017年1月8日向梅县区发展和改革局提交了《关于然中园生态旅游申请设立门票的报告》，梅州市梅县区畲江镇人民政府于2017年1月9日、原梅州市梅县区旅游局于2017年1月10日在该报告上分别签署了“情况属实”的意见并加盖了单位公章。梅州市梅县区发展和改革局于2017年3月3日发出了《关于“然中园”门票价格备案的复函》（梅县区发改收费函〔2017〕02号），同意梅州市然中园生态旅游开发公司“然中园”门票价格按每人次30元备案，从2017年5月1日开始执行。同时该复函分别抄送至梅州市发展和改革局、区府办、区旅游局和畲江镇人民政府。

调查组要求区文化广电旅游局提交部门监管履职情况，该局于2019年3月27日提供了《管理权属情况说明》，表明区文广旅局对事发地点梅县然中园休闲农庄的规划、建设、开业、经营内容各个审批许可环节不具有管理权限，不属于该局的旅游监督管理对象范畴。该局于2019年4月3日再次提供了《关于对畲江“3·12”淹溺事件涉事单位的管理权属说明及处理建议》并附原梅州市梅县区旅游局机构编制方案（梅机编[2015]3号）。按照原区旅游局机构编制方案中第一条主要任务中第二项“加强对我区属范围内凡接待游客的旅游景区、景点行业管理”及第二条内设机构中第二项行业管理股职能“加强对我区旅行社、宾馆酒店、景区、景点、定点商场、定点餐馆的行业管理；加强安全生产、安全防火的各项工作措施”等内容，区文化广电旅游局未提供相关履职材料。建议区纪委就区文化广电旅游局安全监管工作是否履职到位作进一步调查。

2、梅县区畲江镇人民政府：经调查，畲江镇人民政府提供了从2018年8月13日起至2019年2月2日对畲江镇然中园现代农业发展有限公司的安全生产检查现场记录以及2018年度畲江镇企业安全生产责任书等资料，调查组认为畲江镇人民政府在日常监管工作中能够履行安全生产相关职责。

（四）事故性质

经综合分析认定：梅州瀚博教育咨询有限公司“3·12”淹溺死亡事故是一起生产安全责任事故。

六、对事故责任单位及有关责任人员的处理建议

（一）对责任单位的处罚及问责的建议

1.梅州瀚博教育咨询有限公司：经调查，梅州瀚博教育咨询有限公司不具备安全生产条件，安全生产主体责任落实不到位，公司经营户外拓展活动项目未向有关部门报备，未按法律相关规定对公司主要负责人及安全管理人员开展安全生产教育培训工作，未建立安全生产相关规章制度及应急管理预案；事发现场缺乏安全防护措施，未向游客说明安全注意事项，未对游客开展户外活动进行有效的现场安全监管工作，任由游客驾驶非活动策划方案规定项目内的沙滩摩托车进入危险区域；未对员工开展安全生产教育培训，造成员工缺乏应急处置常识，对事故发生负有管理责任，建议按《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条一款第（一）项的规定，对梅州瀚博教育咨询有限公司依法作出行政处罚。

2.梅州行者户外拓展策划有限公司：经调查，梅州行者户外拓展策划有限公司在进行户外拓展活动策划时，将此次户外活动转派给不具备安全生产条件的梅州瀚博教育咨询有限公司具体实施，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条，对本次生产安全事故负有责任。

（二）对责任人员的行政处罚及问责的建议

陈**：是梅州行者户外拓展策划有限公司投资人、梅州瀚博教育咨询有限公司主要负责人，未依法履行安全生产工作职责，未建立、健全本单位安全生产责任制，未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程，未组织并实施本单位安全生产教育和培训计划等；其本人未按法律法规规定接受安全培训，不具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力；事发现场缺乏安全防护措施，未对游客开展户外活动进行有效的现场安全监管工作，亲自帮活动人员把现场的沙滩摩托车启动打火，但未对活动人员说明相关注意事项，任由游客驾驶非活动策划方案规定项目内的沙滩摩托车进入危险区域；未对员工开展安全生产教育培训，员工缺乏应急处置常识，对事故发生负有管理责任。建议按《中华人民共和国安全生产法》第九十二条一款第（一）项的规定，对陈**依法作出行政处罚；且其行为涉嫌重大责任事故罪，建议由司法机关调查处理。

七、事故的防范和整改措施

（一）梅州行者户外拓展策划有限公司要深刻吸取事故教训，健全安全管理制度，要对策划的户外活动地点的经营者资质进行了解掌握，判断其是否具备开展户外活动的安全条件，严禁引导游客前往无相应资质、安全条件不达标的户外活动场所。

（二）梅州瀚博教育咨询有限公司要举一反三，深刻吸取事故教训，杜绝侥幸心理，健全安全生产管理制度，落实企业安全生产主体责任，加强对员工的安全知识教育培训工作，严格执行安全生产奖罚制度，加强员工对突发情况应急处置能力的培训工作；加强现场管理，聘请有资质的第三方机构对经营场所进行安全评估工作，完善安全防护措施，确保安全。

（三）梅州行者户外拓展策划有限公司投资人、梅州瀚博教育咨询有限公司主要负责人陈**要深刻吸取事故教训，杜绝侥幸心理，认真学习了解安全生产相关法律法规知识，积极参加安全生产教育培训学习，增强安全生产知识、提高安全生产意识和业务水平，按照安全生产法律法规的规定切实履行安全生产主体责任，依法依规经营。

（四）梅县区文化广电旅游局、畲江镇人民政府及其他区直职能部门和各镇人民政府（办事处、高管会）均要深刻吸取事故教训，按照“党政同责、一岗双责、失职追责”及“管行业必须管安全”、“属地管理原则”等要求，严格落实监管责任，认真开展各自职责权限内安全生产隐患排查治理工作，督促企业落实安全生产主体责任，杜绝类似事故的再次发生，确保全区安全生产形势稳定。

（五）建议兴宁市教育局要深刻吸取事故教训，进一步加强本单位干部职工的安全生产教育培训，增强干部职工外出活动的自我保护意识。