一、事故基本情况
2018年8月23日上午9时30分左右，位于梅州市梅县区扶大高新区的梅州市梅县区嘉富建筑装饰有限公司承建的梅州阳光城文澜公馆围挡工程（业主系梅州市光启房地产开发有限公司）施工工地，发生一宗一名工人在施工作业过程中，从五米高的操作铁架上坠落受伤，送至粤东医院进行抢救，伤者因病情恶化于2018年8月28日下午2时左右经抢救无效死亡的高处坠落伤亡事故。直接经济损失约105万元。
事故发生后，区委、区政府领导高度重视，指示有关部门人员，做好现场救援和善后处理工作，同时，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，区政府迅速成立了梅州市梅县区嘉富建筑装饰有限公司“8·23”高处坠落伤亡事故调查组，由区安全监管局局长曾*任组长，区纪委常委杨**任副组长。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过对事故现场的勘查，询问事故现场人员和事故单位主要负责人，了解事故发生的有关情况。通过现场勘查、调查取证、综合分析、专家现场查验报告和企业自查报告等，事故调查组查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及存在的突出问题，提出了事故防范措施和整改建议，现将事故调查情况报告如下：
二、事故发生单位概况
（一）事故发生单位基本情况
1、梅州市梅县区嘉富建筑装饰有限公司：法定代表人：吴**；公司地址：梅州市梅县区大新城盘古步行街第10栋113号单层店；成立于2017年1月16日；持有梅州市工商行政管理局梅县分局颁发的《营业执照》，统一社会信用代码：91441403MA4W5WXF0L。
2018年8月10日，梅州市光启房地产开发有限公司与梅州市梅县区嘉富建筑装饰有限公司签订《梅州阳光城文澜公馆围挡工程施工合同》，由梅州市梅县区嘉富建筑装饰有限公司承建梅州市光启房地产开发有限公司位于梅县区扶大高新区的梅州阳光城文澜公馆的围挡工程。
2、梅州市光启房地产开发有限公司：系梅州阳光城文澜公馆围挡工程的发包人。
2018年8月10日，梅州市光启房地产开发有限公司与梅州市梅县区嘉富建筑装饰有限公司签订《梅州阳光城文澜公馆围挡工程施工合同》，由梅州市梅县区嘉富建筑装饰有限公司承建梅州市光启房地产开发有限公司位于梅县区扶大高新区的梅州阳光城文澜公馆的围挡工程。
（二）事故地点
发生事故的地点：梅州市梅县区扶大高新区梅州阳光城文澜公馆围挡工程施工现场。
三、事故发生的经过和救援情况
（一）事故发生经过
梅州市梅县区嘉富建筑装饰有限公司于2018年8月10日开始承建梅州市光启房地产开发有限公司位于梅县区扶大高新区的梅州阳光城文澜公馆的围挡工程。梅州市梅县区嘉富建筑装饰有限公司将围挡工程的施工承包给王**（包工不包料），但未签订合同。王**通过手下工班工人方**介绍，聘请叶**（死者）到梅州阳光城文澜公馆围挡工程施工现场做工。
2018年8月23日上午9时左右，谢**、涂**、方**、叶**（死者）等7名王**工班的工人在梅州阳光城文澜公馆围挡工程施工现场进行围挡操作。施工现场有一高压电线杆，距离叶**施工点围挡水平最小距离约4.5米。当时，叶**站在约5米高的围挡柱上锁彩瓦（围挡柱约5.8米高），叶**左手拿着手电钻，右手去拉约6米长的扁管往上提，试图用扁管去勾瓦，在操作过程中不慎从约5米高的围挡柱上坠落，头部先碰撞在彩瓦上，后坠落至地面受伤，头部流血，但人仍然清醒。
（二）应急救援情况
王**工班在场工人谢**发现叶**坠地后，立即从10米远的地方跑过来，将叶**的头部托起，并打电话叫来方**、涂**，3人合力将叶**抬上方**的小汽车，送至粤东医院进行抢救，同时，通知了包工头王**和叶**的妻子。叶**一直在粤东医院救治至8月28日下午2时左右因抢救无效死亡。
（三）善后处理情况
2018年9月4日，梅州市梅县区嘉富建筑装饰有限公司向区安全监管局反映该宗事故，接到事故报告后，区安全监管局、扶大高管会迅速赶到事故现场进行调查了解，在事故调查过程中，分别对梅州光启房地产开发有限公司梅州阳光城文澜公馆围挡工程经理（现场负责人）廖**、梅州市梅县区嘉富建筑装饰有限公司主要负责人洪**、包工头王**、王**工班工人涂**、谢**、方**做了询问笔录，同时，梅州市梅县区嘉富建筑装饰有限公司在事故发生后立即与死者家属沟通协商，做好死者家属的安抚和赔偿处理等工作，善后问题得到妥善处理，家属情绪稳定，并就死亡赔偿问题于2018年8月29日签订了补偿协议。
四、人员伤亡和直接经济损失
（一）人员伤亡情况
遇难人员叶**，性别:男，年龄：43岁，身份证号码：4414211****0106413，广东省梅州市梅县区白渡镇悦来村细坝人。2018年8月经方**介绍，被包工头王**聘请到梅州阳光城文澜公馆围挡工程施工现场做工。
（二）经济损失情况
事故造成直接经济损失共计壹佰零伍万元（￥1050000.00元），包括一次性赔偿死者一次性工亡补助金、丧葬补助金、供养亲属抚恤金、亲属交通费、生活费及其他费用。
五、事故原因和性质
（一）直接原因
经现场勘查和调查取证，事故调查组分析认为造成该起事故的直接原因是：叶**安全生产意识淡薄，漠视自身生命安全，麻痹大意，在未接受相关安全技术培训，未取得相关有效证件，不具备高处作业资格的情况下，仍冒险进行作业，且高处作业时不佩戴安全帽，不固定安全绳，无采取任何安全保护措施，导致其在进行围挡施工时，因操作不当从5米高的围挡柱上坠落至地面受伤，经医院抢救无效死亡。
（二）间接原因
事故调查组分析认为造成该起事故的间接原因是：一是梅州市梅县区嘉富建筑装饰有限公司安全生产主体责任落实不到位，安全生产教育培训落实不到位，将围挡工程交给不具备作业资格的人员进行施工作业；二是梅州市梅县区嘉富建筑装饰有限公司现场管理不到位，未开展日常隐患排查整改工作，且工人高处作业时未固定好安全绳，最终导致安全事故的发生。
（三）相关监管部门的履职情况
1、区住建局：因梅州光启房地产开发有限公司（阳光集团地块）的梅州阳光城文澜公馆建设项目属临时工程，未向区住建局办理施工许可，根据有关规定，不属于区住建局监管范围。经调查，调查组认定区住建局在该起事故中不存在安全生产履职不到位的情形。
2、扶大高管会：提交了对事故发生地点周边建筑项目的安全生产检查记录，由于梅州光启房地产开发有限公司（阳光集团地块）的梅州阳光城文澜公馆围挡工程为新近开始施工的临时工程，该项目尚未报建，未将相关材料提交至扶大高管会相关部门，因此扶大高管会近期未对该围挡工程开始日常安全检查。经调查，调查组认定扶大高管会在该起事故中能够履行安全生产相应职责。
3、梅州市光启房地产开发有限公司：2018年8月10日与梅州市梅县区嘉富建筑装饰有限公司签订《梅州阳光城文澜公馆围挡工程施工合同》及《安全管理协议》。2018年8月1日发出工程开工令，在施工过程中有进行技术安全交底及安全隐患排查工作。经调查，调查组认定梅州市光启房地产开发有限公司在该起事故中不存在履职不到位的情形。
（四）事故性质
经综合分析认定：梅州市梅县区嘉富建筑装饰有限公司“8·23”高处坠落伤亡事故是一起生产安全责任事故。
六、对事故责任单位及有关责任人员的处理建议
（一）对责任单位的行政处罚及问责的建议
梅州市梅县区嘉富建筑装饰有限公司：一是该公司安全生产主体责任落实不到位，主要负责人及安全生产管理人员未接受安全培训，不具备与所从事的生产经营活动相适应的安全生产知识和管理能力；二是对工人的安全教育培训落实不到位，且聘用无作业资格的人员进行施工作业；三是现场管理不到位，未开展日常隐患排查整改工作，且工人高处作业时未固定好安全绳，最终导致安全事故的发生，对事故发生负有管理责任；四是不熟悉相关法律法规规定，在事故发生后未按规定第一时间上报相关部门，存在事故迟报情形，但该公司在了解《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律法规规定后，能够迅速到安监部门报告事故情况，主动承担相应责任，不推诿不逃避。建议按《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定，对梅州市梅县区嘉富建筑装饰有限公司依法作出行政处罚。
（二）对责任人员的处罚及问责的建议
梅州市梅县区嘉富建筑装饰有限公司主要负责人洪**：一是对工人的安全教育培训考核工作落实不到位，工人安全生产意识淡薄；二是擅自聘用无作业资格的人员进行施工作业，最终导致安全事故的发生，对事故发生负有管理责任。建议按《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项的规定梅州市梅县区嘉富建筑装饰有限公司主要负责人洪**依法作出行政处罚。
（三）关于事故责任单位迟报事故情形的情况说明
该起事故发生于2018年8月23日上午9时30分左右，事故死者叶**在发生坠落事故后，人仍然保持清醒状态，能够与在场人员正常交流，梅州市梅县区嘉富建筑装饰有限公司主要负责人第一时间要求在场人员将叶**送往粤东医院进行检查救治，主动承担其住院治疗费用，并及时与叶**家属取得联系。叶**在住院进行手术后病情突然恶化，并于8月28日在ICU病房经抢救无效死亡，梅州市梅县区嘉富建筑装饰有限公司通过扶大高管会司法部门与叶**家属联系沟通，全力做好死者叶**的善后处理工作，双方最终就死亡赔偿问题达成一致意见，并于8月29日签订死亡赔偿协议书。此后，梅州市梅县区嘉富建筑装饰有限公司主要负责人在筹措赔偿金期间于9月4日晚才得知该事故属于生产安全责任事故，须向安监部门报备，并立即于9月5日上午到区安全监管局报告该起事故。
综上所述，该起事故之所以存在超期限上报情形，在于梅州市梅县区嘉富建筑装饰有限公司不了解生产安全事故上报的法律法规的规定，但其作为事故责任主体单位，能够在了解生产安全事故上报规定后，第一时间主动到安监部门报案，承认自身安全生产工作存在不足，主动承担相应责任，诚恳接受相关处罚，对事故责任不推诿不逃避，应认为其主观上不存在迟报、瞒报、谎报的意图。
另外，梅州市梅县区嘉富建筑装饰有限公司从事故发生开始，能够一直积极主动做好事故善后处理工作，包括死者生前住院治疗及死后的赔偿工作，梅州市梅县区嘉富建筑装饰有限公司主要负责人在自有资金紧缺的困难下，为确保赔偿到位，主动变卖自有房产以能够及时赔付死者赔偿金，其行为从道德道义上值得肯定。虽然该起事故造成一起信访事项，经调查了解，该信访事项事由为死者叶**家属对叶**生前住院期间医药费未足额上缴导致，死者家属对梅州市梅县区嘉富建筑装饰有限公司主动积极做好死者善后处理工作的态度以及赔偿结果非常认可。
事故调查组认为，鉴于梅州市梅县区嘉富建筑装饰有限公司在该起事故中始终保持主动、积极、诚恳的态度，虽然在事故上报超出规定时间，但对该公司的行政处罚应该考虑其上述积极行为，且该公司支付死者高额赔偿金后，已难于承担高额行政处罚款等情形，考虑酌情从轻处罚处理。
七、事故的防范和整改措施
（一）梅州市梅县区嘉富建筑装饰有限公司要举一反三，深刻吸取事故教训，健全安全生产管理制度，落实企业安全生产主体责任，加强对施工人员的全员安全知识教育培训工作，严格执行安全生产奖罚制度，确保工人令行禁止，遵章作业；加强现场管理，认真开展日常隐患排查整治工作，层层落实安全生产责任制，确保安全施工。
（二）梅州光启房地产开发有限公司要举一反三，深刻吸取事故教训，加强对承包单位的安全生产工作进行统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改，切实落实好企业安全生产主体责任。
（三）住建、城综等部门要进一步厘清部分多头管理的行业区域，存在安全生产职责不清、监管空白、监管交叉的问题，明晰各自监管权责范围，完善监管体制机制，确保安全生产监管工作无死角、无盲点。
（四）政府及相关部门要按照“党政同责、一岗双责、失职追责”及“管行业必须管安全”、“属地管理原则”等要求，严格落实监管责任，认真开展辖区内各类生产安全隐患排查整治工作，确保全区安全生产形势稳定。