梅县区“3·24”道路交通伤亡事故调查报告
2018年3月24日中午12时17分左右，梅县新城锭子桥圆盘路段发生搅拌车与摩托车碰撞，致摩托车司乘人员2人当场死亡的交通事故。
事故发生后，区委区政府主要领导高度重视，指示有关部门人员，做好现场救援和善后处理工作。市公安局交警支队、市公安局梅县区分局、梅县区交警大队等部门有关负责同志第一时间赶赴现场组织抢救伤员，指导事故调查处理工作。
2018年3月25日，梅州市梅县区人民政府成立了“3·24”道路交通伤亡事故调查组。调查组通过现场勘查，到相关单位调查取证和了解情况，查阅询问笔录、技术鉴定材料、管理制度等有关资料，查明了事故发生的原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质及责任，提出了相关责任处理和整改措施建议。现将调查结果报告如下：
一、事故基本情况
2018年3月24日，郭某某驾驶粤MK6107重型特殊结构货车由城东往梅城方向超载（超过核定载重质量12吨，超载110%）行驶，12时13分左右，行驶至梅县区广梅中路锭子桥地段时，与同方向由林某驾驶的无号牌普通二轮摩托车（载刘某某）发生碰撞，造成林某、刘某某当场死亡及两车不同程度损坏的道路交通事故。
（一）事故驾驶人、当事人、车辆、道路及天气情况
1.驾驶人基本情况
郭某某：男，汉族，户籍所在地：广东省梅县区城东镇，现住址：广东省梅县区城东镇，驾驶证号：441421*********218（档案编号：4414004*****，有效期限：2013年8月10日至2018年8月16日），准驾车型：A2E，是梅州市新恒塔混凝土有限公司搅拌车司机，驾驶粤MK6107号重型特殊结构货车。因涉嫌交通肇事罪于2018年3月24日被市公安局梅县区分局刑事拘留，2018年4月3日执行逮捕。
林某（死者）：男，汉族，户籍所在地：江西省赣州市会昌县，现住址：江西省赣州市会昌县，驾驶证号：362135**********937（档案编号：3621350*****），准驾车型：E，驾驶无号牌普通二轮摩托车，在事故中死亡。
2.当事人基本情况
刘某某（死者）：女，汉族，住址：江西省赣州市会昌县，身份证号：362135*********927；乘坐无号牌普通二轮摩托车，在事故中死亡。
3.事故车辆基本情况
粤MK6107号重型特殊结构货车登记车主是梅州市新恒塔混凝土有限公司，该车使用性质为货运车辆，初次登记日期2017年2月10日，该车由中国人民财产保险股份有限公司梅州市分公司承包，交强险单号：PDZA2018441400000*****，商业险单号：PDAA2018441400000*****，核载质量9270KG，超载核定质量12吨，由梅县区城东镇出发，往梅县区新县城门楼方向行驶，目前已被市公安局梅县区分局交警大队扣留。
无号牌二轮普通摩托车，发动机号：022***，车架号：LC6PCJ6H1D00*****。
4.道路基本情况
现场位于梅县区广梅中路锭子桥地段处。道路南北走向，北往城北方向，南往梅城方向，东西两侧为护栏，道路宽10米，沥青路面，白天，晴，干燥，能见度清晰。红绿灯信号正常，路面标志、标识清晰。
（二）检验鉴定情况
1.驾驶人血液乙醇定性定量及常见毒物定性检验
经对驾驶人郭某某血液进行乙醇定性定量及甲基苯丙胺、氯胺酮、吗啡定性分析，结论为：未检出乙醇及甲基苯丙胺、氯胺酮、吗啡成分。
经法医检验，无法对死者林某抽取心血，已出具说明。
2.事故车辆安全技术性能检验及车速检验
经梅州市梅安机动车检测站鉴定：粤MK6107号重型特殊结构货车制动安全性能不合格。
3.尸体检验鉴定
经广东梅州市梅县区公安司法鉴定中心对2具尸体进行死因法医学检验，检验、鉴定意见为：林某系碾压导致颅脑破裂而死亡，刘某某是内脏破裂而死亡。【详见梅公（司）鉴通字[2018]024号、025号】。
4.事故直接经济损失情况
经市公安局梅县区分局交通警察大队对事故造成损失进行评估，该起事故已造成直接经济损失13.3万元，其中郭某某付给死者林某丧葬费41500元，付给死者刘某某丧葬费41500元；梅州市新恒塔混凝土有限公司付给死者林某、刘某某死亡赔偿金预付款50000元。
二、事故的应急处置情况
2018年3月24日12时17分左右，区公安分局110报警台接群众报警称：锭子桥圆盘处发生搅拌车与摩托车碰撞事故，致2人死亡。接报后，梅县区公安分局交警大队、警务巡逻车执勤民警前往现场处置，随后市公安局交警支队支队长林锐华、梅县区公安分局副局长、交警大队大队长等负责领导迅速赶赴现场，组织抢救、调查、指挥事故处理工作。交警部门在开展事故调查、抢救伤员的同时，全力做好现场交通秩序管控，对现场滞留车辆进行疏导，预防次生事故的发生，并迅速对事故车辆、驾驶人等基本情况进行核查。经现场“120”医务人员确认，林某、刘某某已当场死亡。
三、事故原因及事故认定意见
（一）事故原因
根据现场勘验调查，对驾驶人血液进行乙醇及常见毒物检验，对事故车辆的安全技术性能、车辆行驶线路和车辆痕迹进行检验鉴定等工作，排除酒驾毒驾和车辆故障原因。综合分析认为，导致该事故的原因为：
1.直接原因
郭某某未按照操作规范安全驾驶机动车，驾驶货运机动车载物超过核定载质量，是造成此事故发生的直接原因。
2.间接原因
（一）梅州市新恒塔混凝土有限公司作为货运源头单位和货车车主，一是违反超限超载标准，为车辆装载、配载，造成事故车辆之一粤MK6107号重型特殊结构货车严重超载（总质量25吨，核定载质量9.27吨，实际整车总质量37吨，超载核定质量12吨）；二是安全生产隐患排查不到位，未及时发现并制止郭某某超限超载运输货物；三是对车辆驾驶员日常安全监管不到位，对司机超速、超载等违反交通规则的行为没有采取有效管控措施；四是对车辆驾驶员的培训不到位，2018年以来至事故发生日，公司没有对搅拌车司机的安全生产教育培训记录，驾驶员安全意识差，未按操作规范安全驾驶。
（二）梅县区相关监管单位源头治超工作不到位。经调查，区住建局未按照《广东省促进散装水泥发展和应用规定》（广东省人民政府令156号，2011年3月2日发布）第四条规定明确部门工作职责；区散装水泥办公室（设在区住建局）在开展日常安全生产检查时，未按照《中华人民共和国安全生产法》第六十五条规定做好对预拌混凝土生产企业（包括梅州市新恒塔混凝土有限公司）的日常安全生产监管检查记录台账，存在部门职责不清，督促企业落实安全生产主体责任日常监管落实不到位的情况。
（二）事故性质
调查认定，“3·24”道路交通伤亡事故是一起生产安全责任事故。
四、相关单位履职情况调查
（一）相关企业的履职情况
1、梅州市新恒塔混凝土有限公司的履职情况。一是资质情况。该公司于2007年8月22日注册，法定代表人胡某某（身份证号：422128*********77，籍贯：湖北省蕲春县，现住址：梅州市梅江区）。公司2017年2月10日，新购买（三一牌/SY5255GJB1D）重型特殊结构货车，按规定办理了入户，车属单位：梅州市新恒塔混凝土有限公司，车牌号粤MK6107，安装了卫星定位装置，并购买了强制险和商业险。经查，梅州市新恒塔混凝土有限公司，企业和车辆均证照齐全。二是制度和管理情况。企业有制定相关的安全生产管理制度，有应急预案、例会制度、从业人员安全管理制度、人员和车辆管理制度、操作规程，并有召开安全领导小组会议、卫星定位监控记录等。但存在未建立安全生产事故隐患排查台账、未按规定制定并实施本单位的安全生产教育和培训计划、未对安全生产隐患及时进行消除、对工人培训教育不到位等情况。三是车辆装载情况。经查梅州市梅县区鼎盛混凝土有限公司货物运输与车辆调度由陈某某管理，司机郭某某负责驾驶粤MK6107号重型特殊结构货车，事发时该车辆实载混凝土超载核定质量12吨。
2、梅州市新恒塔混凝土有限公司主要负责人胡某某的履职情况。存在未组织制定并实施本单位的安全生产教育和培训计划、对本单位安全生产工作督促、检查不到位、未及时消除生产安全事故隐患，未建立安全生产隐患排查整治台账等安全生产工作履职不到位情况。
（二）属地和相关部门的履职情况。
1.区住建局履职情况。经调查，区住建局于2018年1月4日向全区印发了《关于印发全区混凝土搅拌站、在建工地工程运输车辆专项整治工作方案的通知》（梅住建函[2018]1号）文件，并由建管股对全区混凝土搅拌站、在建工地工程运输车辆基础信息台账进行收集，并通过短信提示、QQ群向各企业下发上级相关文件和工作方案；但按照“管行业必须管安全”及《广东省促进散装水泥发展和应用规定》（广东省人民政府令第156号，2011年3月2日发布）第四条的规定，区住建局未按规定明确部门职责，区散装水泥办公室（设在该局）开展日常安全生产检查时，未按照《中华人民共和国安全生产法》第六十五条规定做好对预拌混凝土生产企业（包括梅州市新恒塔混凝土有限公司）的监管检查记录台账，存在部门职责不清，督促企业落实安全生产主体责任日常监管落实不到位的情况。
2.区交通运输局履职情况。经调查，区交通运输局于2018年2月7日召开会议（有会议记录、企业相关负责人签名），要求混凝土行业企业落实安全生产主体责任，尽快按照《广东省道路运输条例》第二十二条规定，对本企业自用车辆办理道路运输证注销手续。梅州市新恒塔混凝土有限公司于2018年3月19日以企业自用车辆为由，向区交通运输局申请注销粤MK6107号等10辆重型特殊结构货车的道路运输证，梅州市梅县区交通运输总站于2018年3月26日对该公司粤MK6107号等10辆重型结构货车发出广东省营运车辆注销通知书。因发生该起事故时，粤MK6107号重型特殊结构货车仍属于营运货运车辆，按照区委区政府关于治超治限系列工作方案和“管行业必须管安全”的要求，区交通运输局自2017年3月至今通过梅州市梅县区车辆超限超载治理工作领导小组办公室向相关职能部门通报每月超限超载车辆违章情况，要求各部门按照《梅州市梅县区关于贯彻<广东省道路货物运输源头超限超载治理办法>的实施方案》的规定加强货运企业的源头管理。同时，根据《交通运输部公安厅 公安部办公厅关于印发<整治公路货车违法超限超载行为专项行动方案>的通知》（交办公路[2016]109号）及《交通运输部 公安部关于治理车辆超限超载联合执法常态化制度化工作实施意见（试行）》（交公路法[2017]173号）的规定：“公安交通管理部门负责指挥引导车辆到超限检测站接受检测，公路管理机构负责实施称重。对经检测确认违法超限超载的车辆，由公路管理机构监督消除违法行为；公安交通管理部门依据公路管理机构开具的车重和卸货单，依法进行罚款、计分”，与区公安分局交警大队开展运输车辆路面治超治限联合执法工作，并提供了自2017年1月开始至今联合区公安分局交通警察大队上路联合执法时发出的《公安交通管理行政处罚决定书》、执法现场照片等。区交通运输局在该起事故中不存在失职、渎职行为。
3.区公安分局交警大队履职情况。经调查，区公安分局交警大队按照“管行业必须管安全”的要求，制定了开展“三车”（泥头车、散体物料运输车、混凝土搅拌车）专项整治行动工作方案、大货车整治工作情况汇报、落实做好网民反映大货车超载现象治理工作、开展搅拌车、泥头车、危险化学品运输车、校车专项整治行动工作方案、开展大货车行驶秩序专项整治行动等文件和工作方案，约谈14家重点运输企业，有上路执法照片和会议现场照片；提供了公安交警公安交通综合应用平台（“六合一”系统）对该起事故车辆所属单位梅州市新恒塔混凝土有限公司名下所有重型特殊结构货车的登记信息，有机动车信息查询结果单，显示该公司名下的重型特殊结构货车（包括事故车辆粤MK6107号）的检验、保险均在正常、有效期限内，无未处理的违法违章信息；提供了公安交通综合应用平台查询到区公安分局交警大队对梅州市新恒塔混凝土有限公司公司货运车辆违反交通法规的执罚记录；按照《广东省促进散装水泥发展和应用规定》（广东省人民政府令第156号，2011年3月2日发布）第二十一条第二款的相关规定，对全区散装混凝土搅拌车等“工程特种车”发放准行证，有相关记录。区公安分局交警大队在该起事故中不存在失职、渎职行为。
4.城东镇人民政府履职情况。经调查，城东镇人民政府及镇安监办工作人员在2017年3月23日、6月22日，2018年1月3日分别对梅州市新恒塔混凝土有限公司开展安全生产检查，有现场检查记录，其中，2017年6月22日向该公司发出责令限期整改指令书并进行复查，城东镇人民政府在该起事故中不存在失职、渎职行为。
五、责任追究建议
（一）肇事司机郭某某的责任追究建议。郭某某未按照操作规范安全驾驶机动车，驾驶货运机动车载物超过核定载质量，违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第二十二条第一款、第四十八条第一款之规定，涉嫌交通肇事罪。建议司法机关追究刑事责任。建议市公安局梅县区分局交通警察大队依法暂扣或吊销郭某某的机动车辆驾驶证。
（二）梅州市新恒塔混凝土有限公司的责任追究建议。梅州市新恒塔混凝土有限公司主要存在作为货运源头单位和货车车主，一是违反交警部门超限超载标准，为车辆装载、配载，造成事故车辆之一粤MK6107号重型特殊结构货车严重超载（总质量25吨，核定载质量9.27吨，实际整车总质量37吨，超载核定质量12吨），违反《中华人民共和国安全生产法》第四条规定；二是公司作为粤MK6107重型特殊结构货车车主，未按照规定建立安全生产事故隐患排查整治台账，对安全隐患排查不到位，未及时发现并制止郭某某超限超载运输货物，违反《中华人民共和国安全生产法》第三十八条一款规定；三是对车辆驾驶员日常安全监管不到位，对司机超速、超载等违反交通规则的行为没有采取有效管控措施，违反《中华人民共和国安全生产法》第三十八条一款规定；四是对车辆驾驶员的培训不到位，2018年以来至事故发生日，公司没有对搅拌车司机的安全生产教育培训记录，驾驶员安全意识差，未按操作规范安全驾驶等责任，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条规定。综合上述四项问题，梅州市新恒塔混凝土有限公司存在企业安全生产主体责任落实不到位的情况，违反了《中华人民共和国安全生产法》第三条和《广东省安全生产条例》第三条、第四条规定，建议梅州市梅县区安全生产监督管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项规定，依法对梅州市新恒塔混凝土有限公司予以处罚。
（三）梅州市新恒塔混凝土有限公司主要负责人胡某某的责任追究建议。胡某某作为该公司主要负责人，主要存在未组织制定并实施本单位的安全生产教育和培训计划，违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（三）项规定；对本单位安全生产工作督促、检查不到位，未及时消除生产安全事故隐患，未建立安全生产隐患排查整治台账，违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项规定，以上两项问题，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条及《广东省安全生产条例》第四条之规定，建议梅州市梅县区安全生产监督管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项规定，依法对梅州市新恒塔混凝土有限公司主要负责人胡某某予以处罚。
（四）梅州市梅县区住房和城乡规划建设局责任追究建议。梅州市梅县区住房和城乡规划建设局未认真履行《广东省促进散装水泥发展和应用规定》（广东省人民政府令第156号，2011年3月2日发布）规定的相关职责，区散装水泥办公室（设在该局）开展日常安全生产检查时，未按照《中华人民共和国安全生产法》第六十五条规定做好对预拌混凝土生产企业（包括梅州市新恒塔混凝土有限公司）的监管检查记录台账。建议区住建局党组建章立制，明确部门职责，要求有关部门加强对企业的日常安全生产监管。
六、事故防范和整改措施建议
政府和相关部门要认真总结并吸取这起事故教训，举一反三，针对事故暴露出的突出问题，切实采取有效措施加以改进。
（一）落实企业主体责任。政府和相关部门要坚持问题导向，督促混凝土行业企业切实落实安全生产主体责任，严查严处营运车辆各类交通违法违规行为，加快推进重点营运车辆动态监控联网联控工作，切实发挥动态监控作用，要切实加强营运车辆驾驶人的管理，强化针对营运车辆及驾驶人安全监管工作的合力。
（二）强化超限超载专项整治，加大源头治超执法力度。区住建局要加强对进入建筑工地的建筑材料运输车辆和混凝土搅拌站出场的商品混凝土搅拌车超载超限的治理力度，落实从源头上治超治限工作，切实履行建筑业行业安全生产监管职责。交通运输部门、公安交警部门要根据区治超工作领导小组的工作要求和部署，制定治超专项整治工作方案，重点加强对国道、省道超限超载现象出现反弹的路段，联合公安交警部门进行大力整治，严厉打击货运车辆超限超载、撒漏、非法营运等违法违规行为；同时，交通运输部门以及货运源头单位行业主管部门要加强重点货运源头的监管，对具有合法资格的沙场、石场、水泥生产企业等货运源头加强巡查，监管货源单位切实履行源头治超职责，按规定为车辆装载、配载货物，把工作落实到货源单位，保证从源头上控制企业不多装、车辆不多拉，严防非法超载超限车辆出场、出站、出矿上路，做到从货物源头上有效控制车辆限超载违法行为。
（三）强化道路隐患排查治理。公安、交通运输和公路部门要积极推动“畅通工程”和生命防护工程建设，从机制建设、道路设施维护、标志标线规划、交通秩序整治等方面全力推进综合治理。深入开展预防道路交通事故专项行动，认真排查治理交通安全隐患，强化源头监管和路面管控。
（四）加大打击道路交通违法行为。各相关职能部门要吸取事故教训,加大对客车、货车、危险化学品运输车、微型面包车、校车等重点车辆的管理。对超员（超载）、超速、疲劳驾驶、酒驾、毒驾、闯红灯、无牌无证、假牌假证、报废车上路行驶等严重交通违法行为严查严处，坚决遏制交通事故高发的势头。
（五）加强道路交通安全宣传教育。相关政府和部门要吸取本事故的教训。针对部分机动车驾驶员存在一些不良的驾驶习惯和社会责任感不强的情况，要加强交通安全宣传教育，通过典型的交通事故案例或图片展览，组织开展广河高速公路龙门路段“7·6”重大道路交通事故典型案例教育，提高广大交通参与者的交通安全意识。