梅县区桃尧镇桃源村“5·18”触电伤亡事故调查报告

一、事故基本情况

2019年5月18日下午16时02分左右，梅县区桃尧镇桃源村14队村民张**住宅3楼天台上发生一宗两名工人在搭建铝皮瓦过程中，不慎触电造成一死一伤的事故。

事故发生后，区委、区政府领导高度重视，指示有关部门人员，做好现场救援和善后处理工作，同时，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，区政府迅速成立了梅县区桃尧镇桃源村“5·18”触电伤亡事故调查组，成员由市公安局梅县区分局、区总工会、区应急管理局、桃尧镇等单位人员组成。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过对事故现场的勘查，询问事故现场人员和事故单位主要负责人，了解事故发生的有关情况。通过现场勘查、调查取证、综合分析、邀请专家和企业自查等，事故调查组查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及存在的突出问题，提出了事故防范措施和整改建议，现将事故调查情况报告如下：

二、事故发生单位概况

（一）事故发生单位基本情况

承包人：张*强，身份证号码：441421********6218，广东省梅县桃尧镇桃溪村李塔队人，主要从事铝皮瓦搭建等相关工作，未办理营业执照及其余相关手续，属个体经营。

（二）事故地点

发生事故的地点：梅州市梅县区桃尧镇桃源村14队村民张**住宅三楼、四楼天台。

三、事故发生经过和救援情况

（一）事故发生经过

2019年4月中旬左右，张*强通过其姐夫张*松及张*松父亲张*忠介绍，其邻居张**想在桃尧镇桃源村的农村住宅三楼搭建铝皮瓦。张*强与屋主张**电话联系，双方口头约定以包工包料的形式，每平方米85元人民币的价格结算，由张*强承包搭建。2019年5月1日，张*强到张**家中楼顶丈量尺寸，并约定一个星期后开始搭建铝皮瓦。5月17日，张*强通过张*忠告诉张**，明天（即5月18日）会带材料过去搭建铝皮瓦。5月18日上午8时左右，张*强与张*锋、黄*三人到张**家开始搭建铝皮瓦。上午主要把镀锌圆管、方钢管等材料吊上三楼，然后开始竖立金字钢构。至下午15时多，他们把5条要用到的金字钢构全部竖好，之后由工人黄*在四楼、张*强在三楼把2根12米长的方钢管（由6米长的方管焊接而成）上传至金字钢构上焊牢固定。16时左右，黄*由于口渴，离开四楼到张**房屋对面约200米的载货车上拿水喝（车辆停放在张*强的姐夫家门口）。张*强则到四楼顶丈量其它方钢管的长度，刚丈量完，张*锋便在三楼的楼梯口双手抓住方钢管的一头，把方钢管的另一头往四楼与高压线垂直方向传递给张*强，当张*强背对高压线伸手准备接方钢管的时候，该条方钢管带电把张*强、张*锋击倒。

事故还造成10KV桃尧乙线F22线路故障。5月23日，事故调查组有关人员前往梅州供电局查看5月18日配电网运行管理技术支持平台调度运行日志，显示当日16时7分54秒桃尧乙线F22线接地告警，手动断开，线路故障时间与事发时间基本吻合。经桃尧供电所排查后于当日16时51分48秒恢复供电。

（二）应急救援情况

当天下午16时02分左右，黄*去车上拿了水小跑着回到张**家一楼时，闻到一阵塑料烧焦的味道，便马上跑到三楼去查看。黄*首先看到搭架用的电焊机着火了，于是他第一时间去把电焊机的电源拔掉；接着看到张*锋晕倒在三楼棚面上，两手呈紧握状态。意识到张*锋可能触电了，对张*锋进行人工呼吸和心脏复苏，急救了2分钟左右，看到张*锋还是呈昏迷状态无好转的趋势，便在16时06分拨打120急救电话请求救治。打完电话后，黄*便呼喊周围人员前来参与救援。把张*锋抬到一楼客厅后，交由桃尧镇卫生院赶到现场的医生对张*锋进行急救，经抢救无效死亡。至17时16分，黄*等人合力把张*强从四楼顶抬到一楼交由医生检查后送粤东医院救治。

（三）善后处理情况

 市公安局梅县区分局、区应急管理局、桃尧镇、供电部门等单位接到事故报告和区委、区政府领导的指示后，迅速赶到事故现场进行调查了解，在事故调查过程中，分别对桃尧供电所负责人卢**、屋主张**、工人黄*、承包人张*强等人进行了调查询问。屋主张*新在事发后去粤东医院探望伤者张*强过程中，因死者家属也在粤东医院，顺便一起探望。由于死者与承包人张*强是堂兄弟关系，善后问题仍在协商处理中。

四、人员伤亡和直接经济损失

（一）人员伤亡情况

遇难人员张*锋，性别:男，年龄：35岁，身份证号码：441421********6213，籍贯住址：广东省梅县桃尧镇桃溪村李塔队，主要从事铝皮瓦搭建等相关工作。

受伤人员张*强，性别：男，年龄34岁，身份证号码：441421********6218，籍贯住址：广东省梅县桃尧镇桃溪村李塔队，主要从事铝皮瓦搭建等相关工作。

（二）经济损失情况

事故造成直接经济损失约1万元（￥10000 .00元）。

五、事故原因和性质

（一）直接原因

经现场勘查和调查取证，事故调查组分析认为造成该起的事故直接原因是：死者张*锋安全生产意识淡薄，未取得电工、焊工等岗位所需的特种作业资格证书，自我保护意识差、麻痹大意，对房屋外围高压线潜在的危险因素意识不足，作业时未穿戴劳动防护用品，违反规定作业，导致其在往四楼顶传递方钢管的过程中，方钢管自然下垂接触或虽未触及10KV导线，但小于安全距离引发高压电弧，导致一死一伤的触电事故发生。

（二）间接原因

事故调查组通过询问相关人员，分析认为造成该起事故的间接原因是：一是张茂强作为承包人，安全生产主体责任落实不到位，未按安全生产法律法规规定建立安全生产各项规章制度和操作规程，未取得岗位所需的特种作业证书及未接受过安全生产教育培训，不具备施工的相关资质。二是现场管理不到位，在场的三个作业人员都未穿戴劳动防护用品、未系安全带，未检查作业周边环境，未对房屋外侧高压线潜在危险进行研判和分析；黄*在传递前两条方管过程中已经发现房屋外侧有高压线经过，但其在离开作业场所时，未告知张*强、张*锋两人应采取措施防止触电事故的发生。三是屋主张**通过第三人介绍，以口头约定包工包料的形式同意张*强等人进场施工，施工前未检查作业人员是否具备相关作业资格和资质，且未告知作业人员房屋周围的相关情况。

（三）相关单位的履职情况

1、广东电网责任有限公司梅州梅县供电局桃尧供电所：经调查，10KV桃尧乙线F22桃源村支线#R05杆-#R06杆线路中最近的导线与张**房屋外沿最小距离为3.06米，距地最高的导线与房屋外沿最小距离为3.75米，该高压线路3条导线距地垂直距离均超过6.5米，符合《66KV及以下架空电力线路设计规范》（GB50061-2010）的规定。桃尧供电所能提供2019年3月28日无人机巡视10KV桃尧乙线F22桃源村分支线的生产计划工作信息及2019年4月3日、4月4日、4月8日的10KV桃尧乙线F22其它分支线的隐患整改通知书，能按要求履行安全生产职责。

2、桃尧镇人民政府：经调查，桃尧镇人民政府提供了2019年4月1日、5月24日的党委扩大会议研究部署安全生产工作会议记录，及日常安全生产现场检查记录、责令限期整改指令书等台账，能按要求履行安全生产职责。

（四）事故性质

经综合分析认定：梅县区桃尧镇桃源村“5·18”触电伤亡事故是一起生产安全责任事故。

六、对事故责任人员的处理建议

（一）张*锋：安全生产意识淡薄，未取得电工、焊工等岗位所需的特种作业资格证书，自我保护意识差、麻痹大意，对房屋外围高压线潜在的危险因素意识不足，作业时未穿戴劳动防护用品，违反规定作业，导致其在往四楼顶传递方钢管的过程中，方钢管自然下垂接触或虽未触及10KV导线，但小于安全距离引发高压电弧，导致一死一伤的触电事故发生。张*锋对事故的发生负有主要责任，鉴于其在事故中死亡，不予追究责任。

（二）承包人张*强：一是安全生产主体责任落实不到位，未按安全生产法律法规规定建立安全生产各项规章制度和操作规程，未取得岗位所需的特种作业证书及未接受过安全生产教育培训，不具备施工的相关资质。二是现场管理不到位，在场的三个作业人员都未穿戴劳动防护用品、未系安全带，未检查作业周边环境，未对房屋外侧高压线潜在危险进行研判和分析，最终导致安全事故的发生，对事故发生负有管理责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第十七条相关规定，建议按《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十九条第一项的规定，对张*强依法作出行政处罚。

七、事故的防范和整改措施

（一）张**要深刻吸取事故教训，在进行房屋装修、改造等工程时一定要做好现场监管工作，及时制止违法违规行为，消除现场安全隐患，并与有施工资质的单位签订施工合同，明确双方安全生产职责。

（二）承包人张*强一是要深刻吸取事故教训，认真学习了解安全生产相关法律法规知识，积极参加安全生产教育培训，加强自身的安全生产知识、意识和业务水平，按照安全生产法律法规的规定切实履行安全生产主体责任，依法依规生产经营；二是在进行生产经营活动时，必须依法依规向相关主管部门进行申报，在取得合法证照和生产经营资格后，方可进行生产经营活动。

（三）桃尧镇人民政府、桃尧供电所要举一反三，深刻吸取事故教训，按照“党政同责、一岗双责、失职追责”及“管行业必须管安全”、“属地管理原则”等要求，加强对群众用电安全的宣传教育工作，严格落实监管责任，认真开展辖区内各类生产安全隐患排查整治工作，特别是对重点区域、重点行业一定要加强督查，督促企业切实落实安全生产主体责任，确保全区安全生产形势稳定。