2025年，梅县区医疗保障局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面学习贯彻党的二十大和二十届二中、三中、四中全会精神，深入贯彻落实习近平法治思想和习近平总书记对广东系列重要讲话、重要指示精神，认真落实党中央、省、市关于法治建设的重大决策部署，扎实推进法治政府建设各项工作任务，为梅县区医疗保障事业高质量发展提供了坚实法治保障。

　　一、推进法治政府建设工作的主要举措和成效

　　（一）加强组织领导，切实履行法治政府建设主体责任

　　始终把法治政府建设工作摆在重要位置，成立了以党组书记、局长为组长的全面依法治区工作领导小组，建立“主要领导亲自抓、分管领导具体抓、各股室协同抓”的工作格局，将法治建设纳入年度工作计划，与医保中心工作同谋划、同部署、同落实、同考核。局主要负责人切实履行推进法治建设第一责任人职责，坚持对法治建设重要工作亲自部署、重大问题亲自过问、重点环节亲自协调、重要任务亲自督办。坚持以身作则、以上率下，带头尊法学法守法用法。班子成员履行“一岗双责”，将法治建设要求融入分管业务，把法治建设情况纳入领导干部年度考核和述职述廉的重要内容，确保责任层层压实。

　　（二）深化理论武装，筑牢法治建设思想根基

　　1.深入学习贯彻党的二十大和二十届历次全会精神。区医保局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的二十大和二十届二中、三中、四中全会精神，认真学习贯彻习近平总书记对广东系列重要讲话、重要指示精神，通过局党组中心组理论学习、“三会一课”等多种形式，提升学习实效，筑牢法治建设思想根基。紧密围绕省委“1310”具体部署和市委、区委决策部署推动法治政府建设，确保法治政府建设各项任务在医保领域落地见效。

　　2.强化习近平法治思想引领。坚持把学习宣传贯彻习近平法治思想作为首要政治任务，列入党组理论学习中心组常态化学习内容。通过党小组、青年理论学习小组、宣传栏等载体，宣传习近平法治思想的重大意义和实践要求，营造尊法学法守法用法的浓厚氛围。

　　3.抓实法律法规学习。按照领导干部应知应会党内法规和法律法规清单制度要求，常态化、制度化开展学习，重点学习宪法、刑法、民法典、行政诉讼法、行政处罚法、行政复议法和《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规。组织引导全体干部职工充分运用广东省国家工作人员学法考试系统、广东省干部培训网络学院、学习强国APP等平台，结合工作实际,加强法律法规学习，提高法治思维和依法行政能力。

　　（三）完善制度体系，规范行政执法权力运行

　　1.严格落实“三重一大”制度。局领导班子将“三重一大”决策制度作为党风廉政建设和党内监督的重要抓手，规范权力运行。聘请法律顾问参与重大行政决策，严格执行决策程序，确保行政决策规范高效。

　　2.主动落实政务信息公开。严格执行“三审三校”制度，扎实推进医疗保障信息公开，加大政策解读力度。积极回应社会关切，强化正面引导，持续提升政务服务效能。

　　3.强化行政执法队伍建设。举办全区医保管理服务能力提升培训班，组织学习行政执法相关法律法规。组织本局14位同志参加行政执人员综合法律知识考试并取得行政执法证，提升执法人员法律素养与法治意识，规范资格管理，为加强医保队伍建设、提升执法效能提供保障。

　　（四）坚持依法履职，赋能医保事业高质量发展

　　1.全民参保扩面提质。落实连续参保激励机制和零报销激励政策，基本医疗保险参保率稳定在95%以上，保障基本盘持续巩固。进一步放开放宽灵活就业人员参保户籍限制，显著提升了职工医保覆盖率；积极探索“一人一档”参保数据库建设，为参保人提供更加精准的医保服务。

　　2.待遇保障内涵持续拓展。健全“基本医疗保险+大病保险（职工大额医疗费用补助）+医疗救助+长期护理保险+商业补充保险”的多层次医疗保障体系。医疗救助与乡村振兴有效衔接，开通参保“绿色通道”，落实全额资助，巩固拓展脱贫攻坚成果。2025年共实施医疗救助103916人次，救助资金支出2165.75万元；零星救助354人次，金额14.46万元。全面落实门诊共济保障机制，减轻参保职工门诊就医负担，提高了医保基金使用效率。长期护理保险制度落地实施，梅县区中医院成为首批定点机构，为失能人员的基本生活照料和医疗护理提供了稳定可靠保障。截至年底，已评定包括区中医医院在内的八家定点长护服务机构（含护理单位与居家护理机构），完成现场评估并认定符合标准的重度失能人员494人，累计享受长护待遇21人次，基金支付1.92万元。

　　3.医保支付改革深化。全面推行以按病种分值付费（DIP）为主的复合式付费方式，实施按病种分值付费基层病种，完善中医药医保支付政策，落实中医优势病种按病种分值付费，使用全市统一的中医优势病种分值库，结算科学性不断提升。加速推动医保线上结算全覆盖，极大地缩短参保群众排队等候时间，有效改善了就医体验。

　　4.医药管理规范高效。常态化制度化落实国家、省级药品和医用耗材集中带量采购，全年共指导督促医疗机构执行国家、省级21批次药品和37批次医用耗材集采任务，推动惠民政策落地，降低虚高价格。强化采购使用监管，通过数据监测与现场核查规范流程，全年我区公立医疗机构药品和医用耗材线上采购分别占比99%和98%以上，构建以线上采购为主、透明规范的采购新格局。联动医保支付方式改革与集采政策，控制医疗费用不合理增长、降低耗材成本，腾出空间调整医疗服务价格，助力“三医”协同发展。

　　5.基金监管从严从实。结合今年开展的医保基金管理突出问题专项整治工作，对辖区内定点医药机构实施全覆盖式监管核查。一是深化自查自纠。根据国家、省、市下发的违规问题清单以及近年来核查、审计发现的问题，组织定点医药机构开展违法违规使用医保基金自查自纠工作。2025年，全区定点医药机构通过自查自纠共退回医保基金354.64万元。二是强化监管执法。采取“双随机、一公开”、全覆盖核查等方式，对定点医药机构医保基金使用情况开展专项检查与现场督导。强化部门联动，联合区市场监管部门完成国家医保局下发的3批共66条药品追溯码疑点线索现场核查工作。全年共检查核查定点医药机构131家，处理58家，行政处罚3家，约谈24家，中止协议8家，清缴追回医保基金共计246.30万元，保持打击欺诈骗保高压态势。三是推进信息化监管。督促定点医药机构落实药品追溯码接入采集工作，目前签约管理的28家定点医疗机构、262家定点零售药店全部完成系统接入。组织定点医药机构开展相关人员医保支付资格服务承诺上传工作以及典型案例警示教育学习，落实推动医保支付管理工作。

　　6.医保服务更加便民。一是推进医保服务下沉基层。深入贯彻落实“持续推动医保服务下沉基层，实现镇村全覆盖”的决策部署，全面完成全区镇村医保便民服务点建设。镇级可办理35项医保经办服务，村级便民服务驿站可办理24项，让群众实现“家门口办医保”。建成后开展镇村服务点培训5次，培训838人次，累计受理业务超30万件。进一步推进医药机构医保服务站建设，2025年9月，建成粤东医院、区中医医院、铁炉桥医院、国药控股梅州粤东大药房等4家医保服务站，为参保群众提供便捷的参保缴费、政策咨询、帮办代办等服务，构建了立体化、便捷化的服务网络。二是服务效率对标“最优最快”。致力打造“全国最优最快政务服务环境”，积极推进“两个100%”改革工作，全面对标先进地区，对24项医保政务服务事项办结时限进行梳理优化。其中8项调整为即办件，16项含特别程序的承诺办结时限压缩至1个工作日。全面落实医保政务服务事项“全市通办”，已有15项事项实现线上线下无差别受理、同标准办理。全年中心窗口经办业务近173万件，接待咨询超3.4万人次，提供延时服务45次，收到表扬信和锦旗多件，群众满意度持续提升。

　　（五）深化法治宣传，营造法治医保浓厚氛围

　　1.落实普法责任制。严格落实“谁执法谁普法”责任制，将普法工作作为依法履职的重要环节，结合城乡居民医保、长期护理保险等集中宣传活动和“创文”挂点社区帮扶工作，深入宣传解读医保法律法规和政策规定，营造法治医保浓厚氛围。强化对定点医药机构的宣传教育指导力度，开展“政策进医院、进药店”，提高医务人员对医保政策的了解和掌握，

　　2.开展“医保基金安全靠大家”为主题的基金监管集中宣传月活动。聚焦医疗保障法规政策，重点做好《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障管理暂行办法》《最高人民法院最高人民检察院公安部关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》等宣传解读工作，通过政策解读、以案释法、以案普法等多种形式，提升群众对医保基金监管相关政策法规的知晓度，推动形成全社会共同参与监督医保基金使用、积极维护基金安全的良好氛围，促进医保基金的使用和管理更加规范、有效、安全。

　　二、推进法治政府建设存在的不足和原因

　　一是医保普法宣传形式创新不足。目前的普法宣传仍主要依赖摆摊设点、发放宣传材料、悬挂横幅、张贴海报以及设置宣传栏等传统方式，对互联网、多媒体等新型平台的运用较为有限，导致宣传覆盖面不足，宣传实效不够。

　　二是行政执法队伍力量不足。医保基金监管涉及范围广、环节多、链条长，加之医疗监督检查专业性强，以及新型欺诈骗保手段日趋隐蔽，监管难度不断加大，现有行政执法力量已难以适应日益繁重复杂的监管任务。

　　三是医保信息化建设相对滞后。随着社会信息化与标准化建设加速推进，医保信息化在便民服务、信息共享、智能监管等关键领域的发展，尚未完全适配法治监管要求与服务场景需求。

　　三、2026年推进法治政府建设的主要安排

　　（一）深化法治思想学习，引领医保法治建设

　　将持续深入学习贯彻习近平法治思想作为首要政治任务，通过专题学习、集中研讨、专家授课等多种形式，深刻领会其核心要义、精神实质和实践要求，切实把学习成果转化为推动医保法治建设的思路举措与实际成效。

　　（二）加强执法队伍建设，提升依法监管能力

　　积极协调充实专业执法力量，实施执法能力提升工程，围绕法律法规、业务知识等开展系统化培训，全面提升执法队伍的专业素养。同时，强化与卫健、公安等部门的协同执法，形成监管合力，严厉打击欺诈骗保行为，守护好人民群众的“看病钱”、“救命钱”。

　　（三）创新普法宣传方式，增强法治教育实效

　　推动普法宣传向“线上+线下”融合转型。线上依托微信公众号、视频号等新媒体形式，实现精准推送；线下优化传统方式，通过“政策进医院、进药店、进社区、进乡村”等活动，针对不同群体实施精准化普法策略，强化“以案释法、以案普法”，进一步提升普法覆盖面与群众知晓率。

　　（四）推进信息化建设，提升监管与服务效能

　　加快推进医保信息化建设，以大数据、人工智能等技术赋能基金监管，促进监管“关口前移”，不断提升基金监管专业化、智能化水平，守护基金安全。深化数据共享与业务协同，打破信息壁垒，为医保公共服务提供一体化数字支撑。进一步拓展“互联网+医保服务”场景，持续优化异地就医结算等线上功能，提升政务服务法治化与智能化水平。