2024年10月26日凌晨1时左右，梅州市梅县区宝恒建材科技有限公司发生一起车辆伤害事故，造成1人死亡。
事故发生后，现场作业相关人员及时做好现场救援工作，并拨打120和向有关部门报告。接报后，梅县区委、区政府领导高度重视，指示有关部门人员，做好善后处理工作，同时，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，区政府成立了梅州市梅县区宝恒建材科技有限公司“10•26”车辆伤害一般事故调查组，成员由区公安分局、区总工会、区应急管理局、石扇镇等单位相关人员组成，并邀请区纪委监委相关人员参加。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过对事故现场的勘查，询问事故现场人员和事故单位主要负责人，了解事故发生的有关情况。通过现场勘查、调查取证、综合分析等，事故调查组查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及存在的突出问题，提出了事故防范和整改措施，现将事故调查情况报告如下。
一、事故基本情况
事故发生单位概况。梅州市梅县区宝恒建材科技有限公司：成立日期：2017年6月23日。公司类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）。统一社会信用代码：91441403MA4WQE4***。法定代表人：章**。住所：梅州市梅县区石扇镇中和村，经营范围：建筑材料研发；城市生活垃圾经营服务；固体废物治理；生产、销售：烧结页岩砖、烧结粉煤灰砖、烧结灰砂砖；销售：建筑材料。注册资本：人民币伍佰万元。
二、事故发生经过和救援情况
（一）事故发生经过
2024年10月25日19时，梅州市梅县区宝恒建材科技有限公司工人杨**开始工作，按生产班组工作安排，杨**主要负责进出窑工作，即通过控制轨道窑车，将窑车上的砖坯运送至窑炉内进行烧制，烧制好后将红砖从窑炉内运送至指定区域，同时清理运送过程中掉落在轨道凹槽上的废砖。该公司视频监控显示，23时58分左右，杨**骑乘电动三轮车（宽约0.9米），以倒车的方法退入位于窑炉前的轨道凹槽（宽约1.7米，深约0.3米，两侧的凹槽边宽约0.5米）清理废砖。在倒车过程中，杨**因操作不当，当左后轮已进入轨道凹槽的缓坡时，右后轮却在右侧的轨道凹槽边上，右后轮未能进入轨道凹槽，左后、右后两轮不在同一水平面，车身随即失去平衡，电动三轮车向左发生侧翻，并压在杨**身上，致其受伤倒地。
（二）事故发生地点
梅州市梅县区宝恒建材科技有限公司烧制窑炉前的轨道凹槽缓坡处。
（三）应急救援情况
10月26日凌晨1时，梅州市梅县区宝恒建材科技有限公司工人邓**，到生产线接替杨**上班。她发现杨**被电动三轮压在身上后，立即向班组负责人辜**汇报，辜**和在场的工人徐**一起扶起电动三轮车，辜**拨打120和110，并向公司主要负责人魏**报告。1时20分钟，120医护人员和公安民警赶到现场，医护人员将杨**送至梅州市人民医院抢救。后经抢救无效死亡，杨**尸体被送至殡仪馆。2时01分，石扇镇值班领导和值班同志赶到事故现场处置，后将处置情况向区应急管管理局汇报。
（四）应急处置评估结论
经评估，此次事故中石扇镇、公安、医疗等部门迅速赶赴现场开展应急处置，现场救援处置措施得当，应急处置工作响应及时、组织有力、善后到位，未发生次生事故，符合应急处置程序和要求。
（五）善后处理情况
事故发生后，石扇镇党委、政府积极做好善后处理工作。10月29日，梅州市梅县区宝恒建材科技有限公司与死者家属达成赔偿协议，死者遗体于10月29日火化，善后工作得到妥善处理。
三、人员伤亡和经济损失
（一）人员伤亡情况
此次事故造成一人死亡，无其他人员受伤。死者杨**，性别：女，年龄：54岁。
（二）经济损失情况
此次事故造成直接经济损失94.5万元（死者赔偿金）。
四、事故原因和性质
（一）直接原因
经相关工作人员于第一时间对事故现场进行勘查，事故调查组有关人员及时对相关人员进行询问、分析，死者杨**安全意识淡薄，在倒车过程中未注意观察车辆两侧与后方情况，因操作不当，导致电动三轮车右后轮未能倒入轨道凹槽，左后、右后两轮不在同一水平面，车身失去平衡，电动三轮车发生侧翻，致其受重伤死亡，是造成事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1.梅州市梅县区宝恒建材科技有限公司：一是隐患排查不到位。死者杨**驾驶的电动三轮车无安装后视镜，降低了车辆的安全性能，存在安全隐患。二是作业现场监管不到位。事发时，死者杨**未佩戴安全头盔，且存在操作不当行为，但现场无人监管并制止该行为。三是安全生产和教育培训不到位。经查该公司安全生产教育培训记录，未发现死者杨**上岗培训教育和日常培训教育记录。
2.梅州市梅县区宝恒建材科技有限公司法定代表人章**和主要负责人魏**：作为该公司主要负责人，未认真落实《中华人民共和国安全生产法》赋予的安全生产管理职责；在督促、检查本单位安全生产工作、及时消除生产安全事故隐患以及加强从业人员安全生产教育和技能培训上存在不到位的情况，也是事故发生的间接原因。
3.班组负责人辜**：作为班组负责人，未保证班组人员具备必要的安全生产知识、熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程、掌握本单位的安全操作技能；未检查本班组安全生产状况，也是事故发生的间接原因。
4.安全管理人员曾**：作为该公司安全管理人员，不具备相应的安全生产知识和管理能力；其实际负责销售工作，仅以“安全主任”的名义与班组负责人辜**签订了安全管理责任书，未从事安全管理工作，未履行安全管理职责，也是事故发生的间接
原因。
（三）事故性质
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第三条第四款之规定①，经综合分析认定：梅州市梅县区宝恒建材科技有限公司“10•26”车辆伤害事故是一起一般生产安全责任事故。
五、行业监管、属地政府履职情况
（一）行业监管部门履职情况
按照《梅州市梅县区应急管理系统安全生产分类分级行政执法实施细则》（梅县区应急〔2023〕6号）规定，低风险生产经营单位由属地政府负责日常监管，区应急管理局负责对辖区低风险生产经营单位每年按比例开展抽查，梅州市梅县区宝恒建材科技有限公司属于除重点、中风险生产经营单位以外的其他生产经营单位，被列为低风险生产经营单位。按照《梅州市梅县区应急管理局2024年度安全生产监督检查计划》，梅州市梅县区宝恒建材科技有限公司未列入《2024年度安全生产一般检查单位名单》。事故发生后，区应急管理局立即印发了《梅州市梅县区安全生产委员会办公室关于深刻汲取事故教训 立即开展建筑用砖生产企业安全生产专项检查工作的通知》，在全区范围内持续开展建筑用砖生产企业安全生产专项检查。
（二）属地政府履职情况
按照分级分类安全监管要求，石扇镇人民政府负责对梅州市梅县区宝恒建材科技有限公司开展执法检查和监督管理工作。今年以来，石扇镇共12次在党政人大联席会议上专题研究部署安全生产工作，制定了2024年石扇镇安全生产年度监督检查计划，把梅州市梅县区宝恒建材科技有限公司纳入年度监管计划。石扇镇应急办工作人员分别于2月18日、6月28日、7月24日、10月15日到该公司进行安全检查，发现企业从业人员存在未佩戴安全帽等隐患行为，及时下发了整改通知，要求企业整改。但后续未对整改情况进行复查形成闭环。事故发生后，石扇镇党委、政府积极做好善后处理工作，并在10月26日上午对企业下发了“临时停产停业”的现场处理措施决定书。11月12日上午，石扇镇政府主要负责人带队检查宝恒砖厂，要求企业汲取教训，做好问题隐患整改工作。11月15日下午，石扇镇党委主要负责人带队检查宝恒砖厂停工停产情况，要求企业要加大安全隐患排查，全力做好停产整改工作。
六、对事故责任单位和责任人员的处理建议
（一）给予行政处罚的企业和个人
1.梅州市梅县区宝恒建材科技有限公司：隐患排查不到位，作业现场监管不到位，安全生产教育和培训不到位，对事故发生负有责任。建议由应急管理部门按照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款之规定②依法对梅州市梅县区宝恒建材科技有限公司作出行政处罚。
2.杨**：死者杨**安全意识淡薄，在倒车过程中未注意观察车辆两侧与后方情况，因操作不当，导致电动三轮车右后轮未能倒入轨道凹槽，左后、右后两轮不在同一水平面，车身失去平衡，电动三轮车发生侧翻，致其受重伤死亡，是造成事故发生的直接原因，对事故的发生负有主要责任，鉴于其在事故中死亡，建议不予追究其责任。
3.梅州市梅县区宝恒建材科技有限公司法定代表人章**：作为该公司法定代表人，未认真落实《中华人民共和国安全生产法》赋予的安全生产管理职责；在督促、检查本单位安全生产工作、及时消除生产安全事故隐患以及加强从业人员安全生产教育和技能培训上存在不到位的情况。建议由应急管理部门按照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款之规定③对梅州市梅华县区宝恒建材科技有限公司法定代表人章**依法作出行政处罚。
4.梅州市梅县区宝恒建材科技有限公司主要负责人魏**：作为该公司主要负责人，未认真落实《中华人民共和国安全生产法》赋予的安全生产管理职责；在督促、检查本单位安全生产工作、及时消除生产安全事故隐患以及加强从业人员安全生产教育和技能培训上存在不到位的情况。建议由应急管理部门按照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款之规定对梅州市梅华县区宝恒建材科技有限公司主要负责人魏**依法作出行政处罚。
5.班组负责人辜**：作为班组负责人，未保证班组人员具备必要的安全生产知识、熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程、掌握本单位的安全操作技能；未检查本班组安全生产状况。责令梅州市梅县区宝恒建材科技有限公司对班组负责人辜光付，按照该公司相关管理规章制度作出处理。
6.安全管理人员曾**：作为该公司安全管理人员，不具备相应的安全生产知识和管理能力；其实际负责销售工作，仅以“安全主任”的名义与班组负责人辜**签订了安全管理责任书，未从事安全管理工作，未履行安全管理职责。责令梅州市梅县区宝恒建材科技有限公司对安全管理人员曾**，按照该公司相关管理规章制度作出处理。
（二）有关公职人员的处理意见
石扇镇人民政府：在调查中发现，石扇镇人民政府有关公职人员对梅州市梅县区宝恒建材科技有限公司虽有开展安全监管工作，但存在发现隐患未及时督促整改落实，对隐患排查落实工作未形成闭环管理；安全检查不够认真，流于形式，本年度4次检查仅发现未佩戴安全帽等同类问题，未发现电动三轮车存在安全隐患等其他方面的隐患问题，存在监管履职不够到位的情形。由事故调查组将相关公职人员履职方面的问题线索，移交给纪委监委处理。
七、事故的教训
（一）企业的安全主体责任落实不到位。这起事故暴露出企业在隐患排查方面不深入，对死者驾驶的电动三轮车无安装后视镜这一问题隐患没有及时发现；企业安全教育培训流于形式，未全员覆盖，未能发挥教育培训的作用；安全管理责任体系成摆设，虽然企业建立了安全管理架构，但未真正运作；对潜在的风险评估不够，夜间作业人员容易出现疲劳、注意力不集中等情况，存在风险大，但企业未有采取有效措施应对。
（二）政府部门安全监管能力有待进一步提高。虽然属地政府能按照年度执法监管计划对该企业进行检查，但从实际监管情况看，仅能发现一些简单的隐患，存在“不知道查什么”“查到问题不知道怎么办”的现象，安全监管能力有待进一步提高。
八、事故的防范和整改措施
（一）严格落实安全生产主体责任。各企业要深刻吸取事故教训，举一反三，强化责任落实，狠抓隐患排查治理，着力提高本质安全。一要坚决落实安全生产主体责任，进一步健全完善的安全生产规章制度和操作规程，并贯彻落实到相应岗位人员。二要加强日常管理，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。加强作业现场管理，督促从业人员严格执行各项规章制度和操作规程，及时发现并纠正违规作业、冒险作业等行为，加强作业前现场安全确认，做到不安全不作业。三要加强教育培训，要严格落实安全教育培训制度，确保人员、时间、内容、结果达到要求，决不能走形式、搞变通，保证从业人员具备必要的安全生产知识。
（二）坚持统筹发展和安全。各镇（高管会、办事处）、区有关单位要深入贯彻落实习近平总书记关于安全生产的重要指示批示精神，严格落实“党政同责、一岗双责，齐抓共管、失职追责”和“三管三必须”的要求，强化组织领导，抓实抓安全生产各项安全防范措施，以党政领导责任、部门监管责任的有效落实，带动企业主体责任的落实。
（三）提高安全生产执法监管水平。各镇（高管会、办事处）、区有关单位要进一步配齐配强安全监管执法人员，完善监管人员定期培训和继续教育机制，进一步提升业务能力。
（四）要加强安全生产宣传教育。各镇（高管会、办事处）、区有关单位要组织企业的主要负责人开展专题培训，宣讲解读《中华人民共和国安全生产法》《重大生产安全事故隐患判定标准》等法律和规定，切实提升企业安全生产隐患防范意识。